A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais angustiantes enfrentadas por pacientes e familiares. Em momentos de urgência ou necessidade médica comprovada, receber uma recusa pode colocar em risco a saúde e até a vida do consumidor.
Neste artigo, você vai entender quando a negativa é abusiva, quais são seus direitos e como agir rapidamente, inclusive com medidas judiciais eficazes para garantir o tratamento.
O que fazer diante da negativa de cirurgia pelo plano de saúde?
Ao ter uma cirurgia negada, o primeiro passo é manter a calma e agir estrategicamente. Veja o que fazer:
1. Solicite a negativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a informar formalmente o motivo da recusa. Esse documento é essencial para eventual ação judicial.
2. Reúna documentos médicos
Tenha em mãos:
- Relatório médico detalhado;
- Prescrição da cirurgia;
- Exames que comprovem a necessidade.
3. Verifique a justificativa da operadora
Muitas negativas são baseadas em argumentos abusivos, como:
- Procedimento fora do rol da ANS;
- Carência contratual;
- Cirurgia considerada “experimental”.
4. Procure um advogado especialista em Direito à Saúde
A atuação rápida de um advogado pode garantir uma decisão liminar em poucos dias, dependendo do caso.
Quando a negativa de cirurgia é considerada abusiva?
A negativa será considerada abusiva quando violar o Código de Defesa do Consumidor ou a legislação de saúde suplementar.
Situações mais comuns de abuso:
- Recusa de cirurgia prescrita por médico;
- Alegação de que o procedimento não está no rol da ANS;
- Negativa por “tratamento experimental”, quando há comprovação científica;
- Limitação de cobertura para doenças previstas no contrato.
O entendimento dos tribunais é claro: quem define o tratamento é o médico, não o plano de saúde.
O plano pode negar cirurgia fora do rol da ANS?
Essa é uma das dúvidas mais frequentes. O rol da ANS é uma referência mínima de cobertura, mas não pode ser usado para limitar tratamentos necessários.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que:
- O rol pode ser taxativo mitigado, ou seja, admite exceções;
- Procedimentos fora da lista podem ser obrigatórios, desde que:
- Haja recomendação médica;
- Não exista alternativa eficaz no rol;
- O tratamento tenha respaldo científico.
É possível conseguir uma liminar para realizar a cirurgia?
Sim. E muitas vezes essa é a solução mais eficaz.
A liminar (tutela de urgência) pode ser concedida quando há:
- Probabilidade do direito, ou seja, a prescrição médica;
- Risco de dano, caracterizado pelo agravamento da saúde.
Na prática:
Em muitos casos, a Justiça determina que o plano autorize a cirurgia em poucos dias ou até horas, sob pena de multa.
Posso pedir indenização por danos morais?
Sim. A negativa indevida pode gerar indenização por danos morais, especialmente quando:
- Há risco à vida ou agravamento da doença;
- O paciente sofre angústia intensa;
- O tratamento é urgente.
FAQ – Dúvidas comuns sobre negativa de cirurgia
1. O plano pode negar cirurgia urgente?
Não. Em casos de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória, mesmo em período de carência.
2. Preciso entrar com ação judicial para resolver?
Na grande maioria dos casos a via judicial é a forma mais rápida e eficaz de garantir o tratamento.
3. Quanto tempo demora uma liminar?
Pode sair em poucos dias — ou até em 24 a 72 horas, dependendo da urgência e da documentação.
4. Posso fazer a cirurgia particular e depois pedir reembolso?
Sim, mas o ideal é buscar a liminar antes. O reembolso pode exigir discussão judicial.
5. O plano pode alegar que a cirurgia não está no contrato?
Se a doença tem cobertura, o tratamento necessário também deve ser coberto.
Conclusão
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde não pode colocar sua saúde em risco. Em muitos casos, essa recusa é abusiva e pode ser revertida rapidamente na Justiça.
Se você ou um familiar passou por essa situação, é fundamental agir com rapidez e buscar orientação especializada. A atuação estratégica pode garantir não apenas a realização da cirurgia, mas também a reparação pelos danos sofridos.
