O que significa a negativa de cirurgia?
Quando uma operadora de plano de saúde se recusa a autorizar ou custear uma cirurgia recomendada por um médico, isso é chamado de negativa de cirurgia. Essa recusa pode ocorrer por diferentes motivos, sendo alguns deles:
- Alegação de que o procedimento não está previsto no rol de cobertura da ANS;
- Argumento de falta de necessidade clínica segundo a avaliação da operadora;
- Carência contratual supostamente não cumprida.
Mas isso não significa que a recusa seja legal — principalmente quando a cirurgia é essencial à saúde do paciente.
Quando a negativa é considerada ilegal
1. Cirurgia recomendada por médico habilitado
A indicação de cirurgia por um profissional de saúde com base em diagnóstico adequado é um fator que pesa a favor do paciente — o plano não pode simplesmente ignorar essa recomendação.
2. Urgência ou emergência
Se o procedimento for urgente ou emergencial, a operadora não pode negar cobertura, nem mesmo com base em carência contratual — trata‑se de uma violação clara dos direitos do beneficiário.
3. Materiais essenciais para a cirurgia
Negar materiais cirúrgicos, órteses ou próteses indispensáveis ao procedimento também é considerado abusivo e pode ser contestado.
4. Uso do rol da ANS como desculpa única
Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seja um guia de cobertura mínima, ele não pode limitar o direito do paciente ao tratamento necessário quando há indicação médica fundamentada.
Como agir quando seu plano nega a cirurgia
- Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a entregar a justificativa formal da recusa, explicando os motivos e com referência às cláusulas contratuais.
- Reúna toda a documentação médica. Exames, relatórios e laudos detalhados aumentam a chance de reverter a negativa — especialmente em ações judiciais.
- Registre reclamação na ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar aceita registro de reclamações sobre negativas de cobertura e pode intervir em situações de abuso.
- Considere ação judicial com liminar. Quando a negativa coloca em risco a sua saúde ou causa prejuízo, a Justiça pode determinar imediatamente a autorização da cirurgia por meio de liminar.
Por que consultar um advogado é importante
Planos de saúde frequentemente apresentam justificativas técnicas ou contratuais que parecem legais à primeira vista. Por isso, um advogado especializado em Direito da Saúde pode:
- Avaliar se a negativa é realmente abusiva;
- Preparar um recurso administrativo forte;
- Ingressar com ação judicial adequada com pedido de liminar.
Além disso, em alguns casos, pacientes conseguem indenização por danos morais quando a negativa causa sofrimento ou agravamento da condição de saúde.
Conclusão
Receber uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode ser angustiante — mas nem sempre é o fim da linha. Muitas negativas são consideradas abusivas ou ilegais e podem ser revertidas com os passos corretos. Seja por meio de reclamação na ANS ou ação judicial, você tem o direito de lutar pelo tratamento que sua saúde necessita.
